様式

既存添加物名簿収載品目リスト等追加・変更等要望書

平成　年　月　日

厚生省生活衛生局食品化学課長　殿

氏名及び住所

（法人の場合は、その名称及び所在地並びに代表者の氏名）　

　印

　既存添加物名簿収載品目リスト等の追加・変更等の要望について（平成9年5月13日衛化第57号厚生省生活衛生局食品化学課長通知）に基づき、｛既存添加物名簿収載品目リスト、天然香料基原物質リスト、一般に食品として飲食に供されている物であって添加物として使用される品目リスト｝について、下記のとおり要望します。

記

1　要望に係る添加物の名称

2　要望の趣旨

3　対照表

4　その他参考となる事項備考｛　｝内は、要望の対象となるリストのみを記載すること。

用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。